数字减影血管造影是利用影像增强器将透过人体后已衰减
的未造影图像的X线信号增强，再用高分辨率的摄像机对增强
阵分成许多小方块，即象素。所得到的各种不同的信息经模/
数（AD）转换成不同值的数字信号，然后存储起来。再把造
影图像的数字信息与未造影图像的数字信息相减，所获得的不
同数值的差值信号，经数/模（D/A）转制成各种不同的灰度
等级，在监视器上构成图像。由此，骨骼和软组织的影像被消
除，仅留下含有造影剂的血管影像。

2DSA成像的基本方式
2.I时间减影时间减影是DSA的基本减影方式，它是在造
影剂到达前一高峰一廓清这段期间，从感兴趣区获取足够帧数
输入图像处理系统中两个运算器和有储器内进行处理后，两者
顺次自行相减而成。它是以时间为单一变量的减影方式。时间
减影的缺点是曝光期间患者轻微活动产生的移动伪影和减影过
程中两帧图像不能精确重合而造成的配准不良。
2.2能量减影能量减影是利用造影剂碘与周围组织的X射
线衰减系数在不同能量下有明显差异的物理特性：碘的衰减系
数在33KeV上下时可出现锐利的不连续性，即K缘，而软组织
无此特征。当采用脉冲发生器产生两种不同能量一即高于和
低于K缘的两种X射线光谱进行投照时，则可几乎同时（相差
50ms)获得两组图像，两者顺次进行数字减影处理，则可得
到消除了软组织影响的含碘血管信息和骨骼影像。它是以能量
为单一变量的减影方式。能量减影的缺点是不易消除骨骼影，
还有线束硬变和残余信号所致的副作用。
2.3混合减影混合减影是能量减影和时间减影的组合。首
先作高千伏和低千伏的双能曝光并进行能量减影，消除软组

DSA的减影程序：①摄制普通片：②制备mask片，或称
蒙片：摄制血管造影片：④把mask片与血管造影片重叠一
起翻印成减影片。①与③为同部位同条件曝光。所谓mask片
就是与普通平片的图像完全相同，而密度正好相反（计算机将
图像信号反转）的图像。

织的影像，然后将作过能量减影的蒙片和作过能量减影的造影
像再作次时间减影，形成第二次减影，进步消除骨影像。
它是基于时间和能量两种物理变量的减影方式。混合减影对消
除软组织移动伪影和配准不良很有效，但在混合减影中的能量
减影阶段碘信号也有丧失，严重影响小血管的观察。如果在混
合减影的能量减影后，先行匹配滤过，将能量减影后的碘信号
加权扩大，继而再进行时间减影，则可得到补救和改善图像质
量。
3DSA的参数性成像
DSA除可显示与常规血管造影类似的形态学信息外.还
可利用DSA设备附有的视频密度计，将电视监视器上任意感兴
趣区的视频信号量化为视频密度曲线，该曲线不仅反映了该感
兴趣区的X射线衰减系数，也反映了碘造影剂在该感兴趣区的
廓清趋势、从该曲线上可提取若干反映“功能”信息的参数，
如有关造影剂团在血管内流动的时间依赖性参数和局部血管的
若将无量纲的视频密度值还原为有量纲的碘浓度值，并以此为
的缺血程度、血流速度和血流减少程度，如冠状动脉血供状况
分析，脑、肾脏、肝脏等灌注血流的定量判断，血管狭窄程度
的测评等。
4影响DSA的影像质量的因素
影响DSA的影像质量的因素源于以下4个方面：设备结
构、成像方式和操作技术、造影方法及患者本身的·些因素。

4.l设备结构具有可获得30帧秒以上的优质图像的X射线
管球、并配置功能完善的光棚和X线滤过装苦，以减少散射线
和量子噪声，增加图像对比度，降低图像的几何模糊：具有理
想的光敏度、足够亮度、高的分辨率和对比度、最小失真度
的影像增强器，适应不同部位使用的可变输出野和稳定的光
分配器：有高分辨率和最适宜的合成时间的电视摄像系统，其
动态幅度信噪比约为l000：1，每帧图像的水平稳定度差异小于
1%，以防止图像信息丢失和绝对稳定。
4.2成像方式和操作技术造影前根据不同的受检部位和诊
断要求选择相应的成像方式，以获得高对比度和高分辨率的动
态减影。经曝光测试选择出最适宜的曝光条件，即在无饱和伪
影的前提下有较高的曝光条件，采用密度补偿装置消除强透过
区，适当缩短X线管球与影像增强器间距以消除未透过区：缩
小光棚、减小投照野和使用小影像增强器输入野、可减少散射
线和量子噪声，提高图像的信噪比和分辨率，缩短照体和影像

增强器输入野间距并将中心线对准感兴趣区，可防止图像放
大、失真、模糊、光学摄像机应选择适宜的窗宽和窗位、摄像
机应调定至最佳值等。
4.3造影方法静脉法DSA（IVDSA）虽然安全易行、损伤
小，但由于血流较慢，仍不能明显提高感兴趣区碘浓度以及图
像对比度分辨率和空间分辨率，故少用于临床，代之以损伤较
大的动脉法DSA（IADSA)，它能完全克服IVDSA的缺点。
4.4患者本身因素患者在DSA检查过程中的自主和不自主
运动是运动伪影的主要来源、为此，要求患者配合，并根据实
际情况适量给药、用副作用小的非离子型造影剂，尽可能缩短

【摘要】目的分析2016年解放军总医院心血管内科经发冠状动脉介入（PCI）术后7例死亡患者的病例特点方法收
集2016年我科接受PC1术患者人数及7例死亡患者的详细临床资料，对死亡患者的伴随疾病、冠状动脉病变情况及死亡原因
进有分析。结果我科接受PCI术7419例，总死亡率为0.10%（7/7419）较既往报道的0.59%呈下降趋势，其中接受急诊1
术398例、死亡1例，死亡率0.25%（1/398）较文献报道的2.40%明显下降：7例死亡患者年龄37-80（61=14）岁，均伴有2种
及以上常见慢性病，手术前诊断为不稳定型心绞痛或心肌模死（MI）；患者冠状动脉造影（CANG）示多支病变或钙化病变，分
别进行了1C1术及强化抗凝和抗血小板治疗，其中1例患者于术后出现胸痛等症状，因心电图无动态变化导致未及时复
CA（心以进行相应处理，最终死亡。7例患者中3例于术中死亡，4例于术后3-54死亡；死亡原因为脑出血、心脏破裂、支架
血柠或严重心功能不全结论择期手术患者死亡的原因与患者病变严重程度直接相关，手术后强化抗凝、抗血小板治疗
发生脑出血的高危因素：前降支及回旋支双支病变建议尽量分期处理，并结合血管内影像学检查如血管内超内（IVUS）或光
相干体层成像（OCT)，提高介入治疗安全性。

随着生活方式改变、人口老龄化以及城镇化的，
进展，冠心病等心脑血管疾病的危险因素逐渐增多，
发生率逐年升高，且呈年轻化趋势，心血管病占居民
疾病死亡构成的40%以上，是我国居民的首位死
因，预计未来10年仍会呈持续上升趋势，防治工作
任务重大。经皮冠状动脉介入（percutaneous coro-
nary intervention，PCI)术是目前最有效的血运重建
方式，分析PCI术后死亡患者特点，探讨导致死亡的
高危因素，有利于及早发现高危患者，从而采取针对
性措施，尽可能避免死亡这一最严重不良事件的发
生。2016年我科全年累计完成PCI术7419例，急
诊手术398例，共有7例患者于术中或术后死亡，总
死亡率0.1%，较2004年我科报道的住院期间死亡
率0.59%2明显下降，其中仅1例患者接受的是急
诊手术，急诊手术死亡率0.25%，较文献报道的
2.4%也明显下降，其余6例均为择期手术患者。
现将死亡患者的病例特点进行汇总分析。
1对象与方法
1.1研究对象
2016年我院心血管内科PCI术中或术后死亡
病例7例，其中急诊手术1例，择期手术6例。
1.2方法
收集7例死亡患者的详细临床资料，包括患者
的性别、年龄、伴随疾病、左室射血分数ler veud-
Nler cjection frartion,LVEF)、人院诊断、手术中冠
状动脉病变情况及抗凝和抗血小板方案、死亡时间
&死亡诊断。对患者死亡发生情况和可能的高危因
素进行分析

2结果
2.1死亡患者基本情况
7例患者男性5例，女性2例；年龄37~80
（61±14）岁。7例患者均伴随≥2种常见慢性疾病
（包括糖尿病、高脂血症、高血压、心房颤动和高尿酸
血症等），都有长期大量吸烟史，冠状动脉造影（coro-
nary angiography，CAG)示多支病变或钙化病变。
2.2死亡时间
7例患者中3例于术中死亡，其余4例于术后
3~5d死亡。其中脑出血均发生在术后3~5d内，
且均为术中明确诊断为严重冠心病的高危患者。

2.3死亡原因
7例患者中，3例死于脑出血；2例死于心脏破
裂；其余2例患者1例死于亚急性支架内血栓，l例
死于急性左心衰竭。
2.4手术中冠状动脉病变情况及抗凝和抗血小板
方案
第1例为严重的冠状动脉三支病变，LVEF
66%，手术同时处理前降支、回旋支及钝缘支，术中
发生一过性慢血流，经药物治疗后改善；第2例患者
LVEF69%，接受右冠状静脉桥支架植入术，并采用
华法林抗凝和阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗；第
3例患者术前LVEF为45%，存在严重的前降支钙
化病变，术中球囊扩张欠佳，术后采用阿司匹林、替
格瑞洛、替罗非班抗血小板；第4例患者术前LVEF
为32%，前降支闭塞、右冠状动脉重度狭窄，处理前
降支无血流；第5例患者术前LVEF为54%，存在前
降支及钝缘支病变，术中出现回旋支夹层，同时处理
了前降支、回旋支和钝缘支，术后采用阿司匹林、替
格瑞洛、替罗非班抗血小板；第6例患者术前LVEF
为49%，急性下壁心肌梗死，在处理非犯罪血管时
发生心脏破裂；第7例患者接受急诊手术术前未行
心脏超声检查，术中冠脉造影显示右冠状动脉中段
闭塞病变，手术中死于心脏破裂。
3讨论
国家卫生和计划生育委员会PCI网络申报数据
显示，中国大陆每年接受PCI术的患者稳定增长，
2013年已达454505例’。PCI术尽管是一种微创
手术，但操作具有较高的风险，且目前伴随多种内科
疾病的患者越来越多，因此给治疗带来更大风险，
PCI围手术期不良事件的发生也引起了人们广泛关

注。2016版PCI治疗指南针对急性冠状动脉闭
塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱
载、出血、血管并发症及对比剂导致的急性肾损伤等
8个PCI术中主要并发症给出了相应的防治措施。
作为全国知名的大型心脏介入中心，我科每年承担
大量的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，
AMI）及择期PCI治疗的患者，针对介入手术后的患
者进行质量控制尤其是监测不良事件的发生具有非
常重要的意义，而手术后死亡是所有不良事件中最
严重的不良事件。本研究拟对该不良事件的发生情

况、发病特点及可能的高危因素进行探讨，以期发现
一些规律性的信息，进一步指导临床工作。因我们
仅仅统计了2016年一年的手术后死亡病例特点，入
组的病例数较少，进行计数、计量资料的统计分析存
在一定难度，仅能进行描述性研究，但以上病例在临
床上具有较好的代表性，汇总这些患者的病例特点
符合我们临床工作实际，通过仔细分析上述病例，分
析存在的问题并寻找规律具有实际意义。
发生亚急性支架内血栓的1例患者既往有陈旧
性下壁心肌梗死（myocardial infarction，MI)及支架
植入史，长期大量吸烟，曾因消化道溃疡不能耐受阿
司匹林抗血小板治疗，既往置入支架后单独应用氯
吡格雷抗血小板治疗，结合入院后血栓弹力图的监
测结果，二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP)
途径抑制率45.1%，花生四烯酸（arachidonic acid，
AA)途径抑制率l.8%（未应用阿司匹林），尽管无
氯吡格雷抵抗，但该患者对氯吡格雷反应仍偏
低，遂于术前将抗血小板药物调整为替格瑞洛，并应
用质子泵抑制剂预防消化道出血，从治疗方案的调
整看来，手术前药物调整合理且考虑得比较全面。
CAG提示前降支近中段弥漫性狭窄80%，回旋支开
口局限性狭窄95%，回旋支近段局限性狭窄90%
第一钝缘支近段弥漫性狭窄85%，右冠状动脉近中
段支架内边缘不规则，后降支节段性狭窄80%，
Syntax评分>33分，建议患者行CABG，患者及家
属拒绝外科手术，遂行PCI术，手术中曾发生第一钝
缘支血流缓慢，拟送Runthrough导丝通过第一钝缘
支不成功，更换Pilot50导丝成功送入第一钝缘支，
送入MINI TREK1.5mm×15.0mm 球囊通过狭窄
病变。CAG显示血流通畅，无夹层，心肌梗死溶栓
（thrombolysis in myocardial infarction,TIMl)试验危
险评分3级，给予冠状动脉内硝酸甘油及替罗非班
强化治疗，最终左前降支、左回旋支、第一钝缘支介

入治疗成功[前降支植入支架2枚，回旋支植入支
架1枚，第一钝缘支行经皮冠状动脉成形术（percu-
taneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)治
疗]，累计植入支架3枚，支架总长度75mm，手术后
继续给予阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班治疗，手术
后第4天停用替罗非班4h后患者诉胸闷和胸痛，
后症状加重、血压下降、意识丧失、反复发作心室颤
动最终死亡，考虑亚急性支架内血栓形成导致的心
源性休克导致患者死亡。该患者病情变化时未及时
复查CAG，考虑与患者症状表现不典型有关，发作
时存在明显胸痛，伴恶心、大汗、面色苍白、四肢乏
力，但心电图较前无明显动态变化，给予升压等对症

治疗后症状曾一度好转，后再次发作胸痛及血压下
降，床旁心电图提示室内传导阻滞，导致值班医师对
患者病情危险认识不足，仅仅给予多巴胺及生理盐
水扩容治疗，延误了最佳抢救时机，上级医师赶到时
患者反复心室颤动，已进入临终抢救阶段。结合该
例患者，建议处理前降支、回旋支血管的同时最好行
血管内影像学[血管内超声（intravascular ultra-
sound,IVUS)或光学相干断层扫描（optical coher-
ence tomography，OCT)]以检查了解支架膨胀情况，
并注意监测患者对抗凝治疗的反应，维持适当血压，
一旦手术后出现症状，应提高警惕，不能过分依赖心
电图改变，必要时尽快复查CAG，以利于尽早发现问
题。该患者支架植入后CAG显示血流TIMI3级，
在停用静脉滴注替罗非班后出现亚急性支架内血栓
形成，不除外与支架膨胀不全或贴壁不良有关，但目
前只是根据临床表现推测可能原因，同时多枚支架
植入及植入支架总长度过长是支架内血栓形成的独
立危险因素。
3例脑出血患者尽管年龄差异较大，但均存在
严重的冠状动脉三支病变，因并存疾病或手术中病
变类型、处理策略等原因术后均采用了较强的抗凝
和抗血小板治疗方案。鉴于患者采用了很强的抗凝
治疗，外科手术处理中止血困难，因此发生出血情况
时很难得到神经外科医师的支持，患者常在短时间
内病情恶化而死亡。本文报道的其中1例患者发生
脑出血在目前临床实际工作中非常常见。该患者高
龄，有机械瓣膜置换及CABG史，长期应用华法林抗
凝治疗，且监测凝血指标国际标准化比值（interma-
tional normalized ratio,INR)维持在2.5左右，是非
常理想的抗凝治疗强度，但对于高龄患者，在正规抗
凝情况下植入冠状动脉支架，手术后正规抗凝治疗
基础上再加用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治
疗，存在较大出血风险，应适当降低抗凝药物治疗强
度，尽可能地缩短三联抗凝和抗血小板治疗时间，尤
其是高龄及出血高危患者。该抗凝策略同样适用于