肛肠外科医生在接诊直肠癌患者时，被询问最多的问题就是：医生，我的肛门能保住吗？在传统的概念中，肛门能否保住只取决于肿距肛门的距离，在2000年以前，肿瘤距肛门小于8厘米者大多无法保肛。后来，随着外科器械的创新，距离肛门 5～6 厘米以上的肿瘤大多都可以保肛。近年来，随着腹腔镜、机器人等新设备的使用，外科保肛的技术能力得到进一步提高，单纯从技术操作角度看，肿瘤距肛门的距离已经不再是决定能否保肛的决定性因素，而只是参考因素。
比如，目前肛肠外科开展的经括约肌切除术（ISR）、经肛直肠全系膜切除术（TaTME）、拖出式直肠切除术（改良 Bacon 术）等，都可以通过不同方式实现超低位极限保肛。但依旧存在有些患者无法保肛，究竟是哪些因素决定能否保肛呢？
一、肿瘤的分期
主要是肿瘤侵犯的深度，因为保肛的前提是能够将肿瘤切干净。直肠癌手术的金标准是直肠全系膜切除术（TME），但该手术有明确而固定的切除范围，如同撒网打鱼一样，由于网的捕捞范围是固定的，只能将范围内的肿瘤一网打尽。但如果肿瘤已经突破了网的范围，那就一定会存在漏网之鱼，此时只能牺牲肛门，扩大切除范围，如此也就无法保肛了。
二、术前肛门功能状态
对于低位或超低位的直肠癌，为了将肿瘤切干净，不可避免地将会对肛门结构（肛门括约肌）造成损害，从而对肛门功能产生不同程度的影响，肿瘤位置越低，肛门功能损害越大。所以，对于年老体弱或肛门功能不全者，此时保肛，术后肛门功能将雪上加霜，可能出现严重的肛门坠胀、潮湿、漏气、漏液、溢粪等肛门无法控制的症状，严重影响患者术后的生活质量，这种有形而无用的肛门不值得保留。但如果患者年轻，肛门功能正常，又有强烈的保肛愿望，即便术后肛门功能有一定程度下降，但基本生活没有大的影响，保肛依旧是非常值得的
直肠癌治疗的核心方法就是外科手术，但不一定要切除肛门，极早期的直肠癌患者在内镜治疗下就可以获得良好的治疗效果，而早期直肠癌患者，在没有淋巴结转移的情况下，可以通过外科手术取得根治，不过有1.2%-4.9%的复发几率。
对于中晚期的直肠癌患者，光是进行手术是不够的，需要配合化疗和放疗，这种方式可以让部分中晚期直肠癌患者得到根治。
对于发生了复发或者是远处转移性直肠癌的患者而言，其治疗目的为延长患者生存期，可通过手术、放化疗、靶向治疗等多种方式，对于已经无法进行手术的局部晚期直肠癌患者，一般使用放化疗改善其生活质量。
能够保留有用的肛门，是每个直肠癌患者的愿望，但是想要“保肛”也是有条件的。
三、肿瘤和肛缘的距离
不同于以往直肠癌向远端转移不超过2厘米，最新的研究是肿瘤距离远切缘达到1厘米就可以防止手术吻合口和局部的复发，也就是说理论上齿状线上1厘米的直肠癌肿瘤，也具备保肛的可能，不过现实是距离越远，保肛的可能性就越大。
四、肿瘤的分化程度
一般情况下，肿瘤的分化越低，它的恶性程度就越高，而想要低位保肛的直肠癌需要具备的是分化程度好，恶性程度低的特质。
五、患者的肛门括约肌功能良好
如果患者的肛门括约肌功能低下，在手术前排气排便就已经控制不佳的话，就算是保留了肛门，也只会是一个装饰。
六、肿瘤的局部浸润程度
这是一个重要的保肛条件，肿瘤会沿着肠壁向深处浸润，而手术需要完整足够的环周切缘，如果切缘不足，会使得手术吻合口和局部的复发率会大大升高。
那么是否中晚期（T3-T4）的直肠癌患者不具备保肛条件了呢？并不是，随着手术前的放化疗等辅助治疗手段的兴起和发展，有一部分的局部进展期直肠癌患者也具备了保肛的能力，手术前的辅助治疗能够让大部分的患者肿瘤转化，从T3-T4降级到T1-T2或者是病理学上的完全缓解，从而使这部分原本不能保肛的患者，也具备了保肛的能力。