刑事附带民事诉状
   
   自诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位，住址。
   被告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业或职务，单位，住址。
   
   案由： 
    
   诉讼请求:
     
    (追究刑事责任, 要求民事赔偿)
   
   事实与理由:     
    
   证据和证据来源，证人姓名和住所:
    （主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）
     
    此致
    ××××人民法院
                                               自诉人：______
                                                代书人：______
                                            年 月 日             
    
    附：本诉状副本______份 

说明:
        刑事附带民事诉状是被害人由于被告人的犯罪行为遭受了物质损失，在刑事诉讼过程中附带提起民事诉讼的书状。书写刑事附带民事诉状，要注意把握以下几方面。

　　１、要写清楚诉状的题目和当事人（含原告人和被告人）的基本情况。

　　２、正文中要写清楚请求事项、事实和证据。请求追究被告人刑事责任的请求，又要写清楚民事诉讼请求。事实部分要写明被告人的犯罪事实，包括犯罪行为之时间、地点、经过及后果，还要写上被害人因此而造成的经济损失情况，损失要写具体。证据部分要举出证明被告人犯罪的证据，也要举出证明被害人因被告人犯罪造成损失情况的证据，举证要全面、有力、可信。

　　３、要写清楚理由。要根据事实、证据及相应法律规定论述被告人应负刑事责任和民事赔偿责任的理由，引述法律条文规定要准确、全面。

　　４、要写明送达的人民法院全称。

　　５、诉状尾部应由原告人签字盖章，注明具状时间。

　　６、附则中要写明诉状的份数，证据的件数、及证人的姓名、职业、住址等情况。