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重疾条款研讨贴

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我会陆续放一下重大疾病的条款上来,大家有时间可以研究下,就知道什么是所谓的提前给付重大疾病险了,如有不对欢迎讨论研究,但不要来用什么鸡汤来当讨论话语;
第一,恶性肿瘤(约占重疾理赔总数的73%)
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1) 原位癌;
(2) 相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3) 相当于Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;
(4) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5) TNM 分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌;
(6) 感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
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恶性肿瘤这个在香港与大陆都是同样的意思,香港保险描写得更直白,就是要满足浸润和扩散才可以得到理赔,没有发生浸润的属于原位癌或者皮肤癌(属于轻度重疾)。大陆的恶性肿瘤条款由保监会制定,上述的说法有点模糊,所以大陆对于被保险人是否患了癌症就可以得到赔付一直争论不休,毕竟有些公司(包括大公司)对于癌症只在浸润阶段而还没有扩散至其他器官是不赔的,而癌症到了浸润阶段并不代表扩散了,但会非常容易扩散到其他器官。总体来说,个人认为这个跟保险理赔的地方部门有关,也因人而异,有些公司会各种抠字眼或者各种条件刁难,毕竟理赔部门都是外包的,少赔奖金就多,但也得赔到一定程度来接受社会赞颂。
事例一,
我老婆的下属的男朋友,有社保,2016年10月去体检,发现肝有个阴影,于是去市一检查(佛山),一轮检验下来,初步怀疑是瘤但不敢具体确认是什么,于是让去广州(中二)检查。一开始医生抽了点东西出来检验,并说做射频消融消掉,但抽出来的东西检验后又说不能做射频消融了,有13颗那么多,但要确认必须还得做个检查(又得3000多块),最后初步确认是良性肿瘤,于是直接开刀切除!切出来的东西也拿去化验了,最终确定是什么线瘤(良性),前后历时1个多月。
前后一共用了11万多,社保报销了9万多,剩余的拿回村里二次报销,最终并没有花费太多。
这事让我更加坚定商业健康险里优先选择医疗险而不是重疾险的决心。
事例二,
我表姐夫的哥哥,6年前发现肝癌晚期,需要换肝但得等,于是放了120万在医院等肝。当然工作就调动成了一般基层员工,老婆也嫌弃他走人了。换了肝前不断做消融化疗,换了肝后以及搞了后续治疗(前后花了200多万),就在老家买了一栋别墅跟父母养身了,一直坚持了三年也没复发的现象,这时前妻也想来复婚。但天公不作美,上一年复发了,然后一发不可收拾,2016年12月与世长辞,留下两套房一栋别墅(一次性付款的)等给儿子和父母,儿子十几岁。他本人一份保险也没,但绝对没有因为大病而穷困潦倒,只是没有了一些阿谀奉承之人。
这个事例告诉我们,努力赚钱、注意身体锻炼养身以及跟亲戚兄弟搞好关系才是第一位,有钱并不可以让年迈的父母和孤儿过上好日子,他们最终需要其他人照顾。而各位千万不要被代理人说的大病之前没亲情这种事情所迷惑,以为有了保险就不可一世!切记!


IP属地:广东1楼2017-01-20 15:04回复
    这么说,如果一个人得了癌症不扩散有些保险公司就不赔,是吗?


    来自iPhone客户端2楼2017-01-20 15:10
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      第二,侵蚀性葡萄胎
      指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。
      1/150的女性会有葡萄胎,但只是有可能会演化成恶性,确诊方法相对比较容易。具体有兴趣可以自己查相关资料。
      而看到条款,不用说也知道是进行化疗或者手术之后才可以赔付,所以确诊即赔付?还是确定诊疗后赔付!?
      各位想想,这种情况是否需要社保或者医疗险先呢?毕竟要给钱治疗先啊。


      IP属地:广东3楼2017-01-20 15:28
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        下属的男朋友那个让我明白了社保的重要性而不是医疗险


        IP属地:山东来自Android客户端4楼2017-01-20 15:36
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          所以谁要说踩社保。。。夸商保!!
          直接就可以喊这个保险公司的人员滚蛋了。


          IP属地:云南来自Android客户端5楼2017-01-20 15:45
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            第三,急性心肌梗塞
            指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
            1,典型临床表现,例如急性胸疼等;
            2,新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
            3,心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或符合急性心肌梗塞的动态性变化;
            4,发病90日后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
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            这个病每年呈上升趋势,1/3的人未送至医院已经身亡(此情况寿险直接赔,但也会看尸检报告涉及吸毒等免责,所以这个理赔是一定需要尸检报告的)。首先需要明确的是“急性心肌梗塞”是一过性概念,是心肌梗塞的一个发展阶段,每个急性心肌梗塞患者存活下来都会演变成陈旧性心肌梗塞,反过来每个陈旧性心肌梗塞也都是由急性心肌梗塞演变而来。因此,个人认为在心肌梗塞的理赔事务中不应该过分强调“急性”这个概念,而应该更为重视“因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死”这一根本特征。很容易理解,两个心肌坏死程度相同、都比较严重的心肌梗塞患者,一个因为在心肌梗塞的急性期做了相应的检查,被诊断为急性心肌梗塞就能够得到理赔,另外一个可能在心肌梗塞的急性期并没有及时的诊治,而是在急性期过后由于症状持续存在或者出现了心肌梗塞的某些并发症才诊治得知已是陈旧性心梗,于是便不能得到理赔,这显然是不公平的,同时也并不符合重大疾病保险的本意。


            IP属地:广东6楼2017-01-20 15:53
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              楼主这么详细的解释重大疾病。。。。一定要顶个赞
              不过一般的保险人员应该不会来看的。


              IP属地:云南来自Android客户端7楼2017-01-20 16:07
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                分析目前的“急性心肌梗塞”重疾条款我们不难发现,如果仅满足条款中的前三项条件,虽然按照条款应该予以赔付,但仍有可能会出现病情并不够严重的情况。首先,心肌梗塞的症状是一个主观性指标,被保险人说有就是有,无法判断其真实性,实际可操作性较低。其次,典型的心肌梗塞的心电图表现,其心电图变化会由于心肌梗塞时的心肌缺血、损伤和坏死等不同情况而表现出相应的不同的心电图特征图形,尽管这几种情况的愈后可能完全不同,但它们都会被统称为“急性心肌梗塞”的心电图表现。而如果能在心肌梗塞早期就进行积极治疗,那么,有些心肌损伤的情况就会在很大程度上具有可逆性,可以取得较好的治疗效果,这样对于患者日后生活质量的影响就可能相对较小。第三,心肌酶和肌钙蛋白检验都是十分敏感的诊断指标,运用肌钙蛋白检查,现有的技术能检出小于1克的坏死心肌,但这样的心肌梗塞很可能愈后良好且并不会对日常的工作和生活产生严重影响,显然这也并不符合重大疾病保险本来打算承保的风险范围。因此,心电图、心肌酶和肌钙蛋白等指标的主要作用是限定了心肌梗塞和心肌坏死为心功能减退的主要原因,也就是确定了疾病的性质,但是很难准确反映出疾病的严重程度。
                在“急性心肌梗塞”标准条款中,与前三个条件不同,最后一项条款“发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%”则主要是侧重于反映心肌梗塞的严重程度,因此该款应该是“急性心肌梗塞”标准条款中比较关键和重要的一项条款。严重影响了心脏功能的心肌梗塞必然会导致被保险人工作生活能力的下降和日后健康维护成本的显著提高,这才是真正的“重大疾病”,防范这样的风险也正是重大疾病保险的本意和初衷。


                IP属地:广东8楼2017-01-20 16:12
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                  休息去。。有空再更新


                  IP属地:广东9楼2017-01-20 16:20
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                    求吧主加精


                    IP属地:山东来自Android客户端10楼2017-01-20 16:20
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                      商业保险只能是医保的补充,绝对不能取代医保


                      来自Android客户端11楼2017-01-20 17:39
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                        这个帖子非常好!意义重大!算是公益活动了。顶!!!


                        来自iPhone客户端12楼2017-01-20 17:52
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                          第四,严重原发性肺动脉高压
                          指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成
                          永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV
                          级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
                          -----------------------------------
                          这是一种慢性病,患者平均生存时间为4年,要达到其标准4级是要时间的,这种病非常少见而且引起原因非常多,所以确诊方面也会比较麻烦。有极少数患者早期治疗得当可以阻止恶化,如果达到理赔条件,生命也差不多了。所以这种疾病也不能算是确诊即赔付,反而确诊了就需要投入大量医疗费以及康护费。


                          IP属地:广东13楼2017-01-20 18:35
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                            来自iPhone客户端14楼2017-01-20 18:40
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                              第五,心脏瓣膜手术
                              指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
                              ------------------------------------
                              顾名思义,做完手术后拿各种资料去申请理赔,所以还是楼主说的,社保医疗险是基础,重中之重!这个疾病一般有三种,内科手术、外科手术和介入手术,保险中的开胸属于外科手术,保险条款依然停留在限制于外科手术,不得不说好坑。现在医学发展了,条款却跟不上,是为了少赔点吗?


                              IP属地:广东15楼2017-01-20 18:51
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