＿＿您是否有定期服用医嘱药物？（避孕药除外）
＿＿您是否在45岁以上并有下列其中一项？
●目前有抽烟斗、雪茄或香烟。
●胆固醇指数很高
●家族中有心脏病或中风的病历
●目前在就医诊治
●高血压
●糖尿病，即使有作饮食控制
您过去或是现在是否有…
＿＿气喘，或呼吸发出气喘声，或运动时发出气喘声？
＿＿常常发生或是罹患严重的花粉症或过敏症？
＿＿经常感冒、鼻窦炎或支气管炎？
＿＿任何肺部疾病种类。
＿＿气胸（胸部萎陷）
＿＿其他胸腔疾病或胸部手术
＿＿行为上的健康问题。心理或精神问题（恐慌攻击，害怕
封闭或是开放场所）
＿＿癫痫、发病、抽搐或服用预防这类疾病的药物？
＿＿复发性偏头痛或服用预防药物？
＿＿眼前发黑或昏厥（完全／部份失去反应）？
＿＿您是否常常晕船、晕车、晕机等？
＿＿需要医疗的腹泻或脱水
＿＿潜水意外或减压病？
＿＿有复发性背部疾病的病史？
＿＿无法从事温和的运动（在12分钟以内步行1.6公里∕1
英里）
＿＿在过去五年内有因丧失意识而头部受伤﹖
＿＿复发性背部毛病？
＿＿糖尿病？
＿＿因手术、受伤或骨折所导致的背部、手臂或脚部问题﹖
＿＿高血压或服药控制血压
＿＿心脏病？
＿＿心脏病发病？
＿＿心绞痛或心脏手术或血管手术？
＿＿静脉窦手术？
＿＿耳朵疾病、听力丧失或平衡问题？
＿＿在飞机或高山旅游时平衡耳朵的问题？
＿＿复发性耳朵问题？
＿＿失血或其他血液疾病的病历？
＿＿疝气？
＿＿溃疡病历或溃疡手术？
＿＿结肠造口术（人工肛门）？
＿＿在过去五年内有滥用药物或酒精？

这个是相关的健康问卷

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