一、概述
　　拇外翻畸形是指第1跖骨向内侧偏斜以致第1与第2跖骨之间的跖骨间角增加的一种畸形。当患者由于这种畸形引起疼痛，并且影响正常活动或使其活动受限时，手术治疗是纠正骨性畸形并减轻相关疼痛的合理选择。
　　拇外翻是骨科临床疾病中最常见的足部畸形之一。这种畸形会对足部及下肢其他关节产生一系列的级联效应。拇外翻畸形与足部疼痛、异常步态、平衡障碍及老年人跌倒等情况相关。在女性中更为常见，且发病率随年龄增长而增加。
　　充分理解足部解剖学、肌动学和生物力学是治疗这类患者的关键。很多因素会影响足部结构，并潜在构成畸形。踝关节背伸不足、足部旋前增大和穿过窄的鞋都是需要考虑的因素。尽管拇外翻在青少年中较为少见，但一些易于发生蹲外翻的潜在解剖结构缺陷可能是足踝关节功能异常的原因。

拇外翻患者通常会伴随足底压力模式的改变，表现为拇趾负重减少，同时第2、第3跖骨头下方负重增加。通过手术干预和物理治疗，足底压力可以恢复至接近正常，且症状消失。考虑到该病症受到多种因素影响，因此治疗师对于术后患者的评估及阐释病因是非常重要的。
　　文献报道蹲外翻手术方式多样，有上百种术式，但本质上是通过截骨（跖骨、趾骨截骨术）或关节融合[跖跗关节（tarsometarasal，TMT)、跖趾关节（metatarsophalangeal，MTP)]使第1跖列恢复正常对线关系。

根据手术类型的不同，术后的处理方式可能会有很大的差异。一般来讲，跖骨、趾骨截骨术后的不负重（non-weightbearing，NWB)时间比融合术要短。本章中，我们将讨论一种常见的跖骨截骨术，即Scarf截骨术（围巾截骨术），因为Scarf截骨术后的康复治疗方案基本上可以用于所有跖骨截骨手术。此外，我们还会讨论一种常见的融合手术——Lapidus手术，即第1TMT融合术。这二种手术通常都同时会伴有MTP的外侧松解和内侧紧缩。外侧松解通常又被称为改良McBride手术，被松解的外侧紧缩结构包括拇内收肌腱、外侧关节囊和跖骨横韧带。外侧松解和内侧紧缩可重新调整近节趾骨和跖骨头的对线关系。值得注意的是，虽然康复治疗计划有通用性，但是仍然不能缺少治疗师与手术医师的沟通。要根据患者的年龄、并发症、手术方式、组织质量、预期和身体健康水平来制订个体化的训练计划。因为MTP关节融合对拇囊炎的治疗效果有限，其术后康复计划不在本章讨论。

通常，拇外翻畸形不严重时采用跖骨截骨术，而第1TMT融合术用于较为严重的畸形，可同时合并跖楔关节松动。有关哪种手术方式更适合某一特定类型的拇外翻畸形的争论已经存在很多年，并一直持续到现在。但是大家普遍认为Lapidus手术纠正拇外翻畸形的效果最好，同时可保持跖骨形态。跖骨截骨术则是通过改变跖骨成角，使拇趾看起来是直的。然而，跖骨截骨通常比第1TMT融合更容易愈合；因此截骨术后的不负重时间仅有Lapidus手术后的一半或更短，这是一个重要的需要考虑的因素。

从康复的角度出发，我们关注的重点包括恢复跖趾关节的充分活动范围、步态再训练、恢复并保持正常的肌力。但是坦率地讲，截骨或融合术后骨的愈合情况更为重要。一旦确定骨愈合后，运动功能通常都可以恢复。

二、手术方式
简介
　　拇外翻手术的根本指征是与拇外翻畸形相关的疼痛，对无疼痛的患者许多医师会犹豫是否采取手术治疗。有趣的是，拇外翻的畸形程度和疼痛程度并不呈线性关系。这意味着有些患者发生严重的畸形却几乎没有疼痛；而有些仅有轻度畸形的患者却出现明显的疼痛。从这个角度来讲，事情并不总是合乎逻辑。一般而言，对于轻、中和重度畸形，一般采用Scarf截骨术，而Lapidus手术适用于中到重度崎形患者。

Scarf截骨术
适应证
　　Scarf截骨术的适应证是疼痛，以及轻、中和重度的蹐外翻畸形。
禁忌证
　　Scarf截骨术的禁忌证包括血糖不稳定的糖尿病、开放性伤口、活动性感染，以及其他择期手术的任何禁忌证。
手术过程
　　在手术之前，通常进行某种局部麻醉，患者取仰卧位。进行改良McBride手术：切口位于第1趾蹼处，延伸到跖趾关节的外侧面。从籽骨上锐性分离拇内收肌和跖横韧带，同时也切断附着在趾骨上的内收肌。
　　随后在跖趾关节内侧行纵向切口，显露内侧关节囊，并在与皮肤切口一致的方向切开，沿跖骨干方向切除正中嵴。进行Scarf截骨术时，应注意从背内侧到跖外侧平面进行截骨，以保证跖骨头的相对跖屈，至少不处于背伸位。截骨完成后，平移和旋转截骨块以矫正崎形。如果崎形充分矫正，使用至少2根半螺纹螺钉固定。之后缝合内侧关节囊，小心地将籽骨拉向内侧，将外翻的趾骨复位。这种复位经常可以简单地通过关闭关节囊来完成。如果依然不能复位，可以使用趾骨Akin截骨术来矫正。最后逐层闭合皮肤，拇外翻敷料包扎，并将患足置于术后鞋中。再利用包扎技术辅助维持足趾校正后的位置。
　　术后2周应禁止患足负重，此后可在术后鞋中将患肢置于地面进行平衡训练，但依旧不能负重（有部分医师会允许患者更早期负重）。在术后4周时，患者可穿着术后鞋进行疼痛在可耐受范围内的负重训练。当肿胀程度减轻至可允许穿着普通鞋时，便可使用普通鞋。拇外翻术后肿胀可能需要较长的时间才能完全消退。通常在术后6个月时依然能看到某种程度的肿胀，有时甚至更长。一般来讲，患者在术后2个月时可恢复正常行走，术后3个月可重返体育运动。

并发症
手术并发症包括矫正不足、矫正过度（拇内翻）、复发、截骨不愈合、畸形愈合，以及跖趾关节ROM的丧失。严谨的手术医师应该能够避免矫正不足，因为手术医师只有在确定畸形得到充分的矫正后才会结束手术。有几种方式可以用于评估畸形的矫正程度，其中最应该注意的是第1跖骨头下的籽骨的位置。复发确实存在，但其发生率尚不明确；而且何时发生也不清楚。一般认为，复发率会随着术后时间的延长而增加，但尚缺乏针对该问题的相关长期临床随访数据。骨不愈合少见。如果截骨移位，就可能引发畸形愈合，坚固的固定能够在很大程度上降低这种风险。手术可使跖趾关节ROM丧失，但是当截骨愈合后，通常可以通过积极的ROM训练来恢复。

Lapidus手术
适应证
　　Lapidus手术的适应证是疼痛，以及中、重度拇外翻畸形。
禁忌证
　　Lapidus手术的禁忌证包括血糖不稳定的糖尿病、幵放性伤口、活动性感染，以及其他择期手术的禁忌证。

手术过程
　　在麻醉和定位方面，该手术的前半部分与Scarf截骨术相同。如前文所述，先行改良McBride手术。然后做内侧切口，切除正中嵴。完成后将重点处理第1跖跗关节背侧。在此区域做一切口，显露并牵开保护拇长伸肌腱（extensor halluis longus tendon，EHL )。显露跖跗关节的上方后，锐性切开第1跖骨和内侧楔骨上方的关节囊与骨膜，并显露关节腔。剥去关节软骨，用锯去除少量骨质，楔形角度朝向上方，底部在下方，以保证第1跖列处于相对跖屈的位置。将点状复位钳置于第1和第2跖骨的远端以减小跖骨间角并固定第1跖骨的位置。使用2枚3.5mm或4.0mm的拉力螺钉固定关节，也可以使用1块固定钢板或者多用钢板和1枚通过钢板的拉力螺钉进行固定。如果拉力螺钉没有通过钢板的螺孔，则需要用钻对固定螺钉进行埋头处理。这既有助于在融合部位获得额外的加压，也可以避免螺钉头过于突出。通常会在融合部位磨孔并填充自体跟骨（在足跟外侧另行小切口获取）。最后同Scarf截骨术一样缝合关闭伤口。Lapidus术后，患者应使用支具保持NWB2周。2周后去除夹板，拆除缝线，开始穿着制动靴，继续保持NWB状态直到术后6周。此后，当患者可在制动靴内开始负重时即可开始康复治疗。患者穿着制动鞋应持续到术后9-12周。术后恢复期为3-6个月，大部分患者可以在术后3-4个月恢复正常行走，并在术后4-6个月重返体育运动。

并发症
　　Lapidus手术与Scarf手术有许多类似的并发症，已经在前文进行过讨论。然而，Lapidus术后发生骨不愈合的风险要高于跖骨截骨术。MTP僵硬也是一个需要关注的问题，但是通常可以基本恢复至完全ROM。

康复
一般来讲，任何拇外翻术后的患者都会面临一个共同的问题——肿胀。事实上，肿胀是任何足部手术的一个普遍问题，即使对于年轻、健康的患者，肿胀也可能需要很长一段的时间才能消除。物理治疗在拇外翻手术后的最大优势之一就是可减轻肿胀问题。外科医师和治疗师必须教育患者如何控制肿胀。治疗师可以通过抬高患肢和加压包扎来处理肿胀问题，同时还可以进行手法淋巴引流以促进液体吸收。虽然拇外翻手术是足部手术，但是也需要关注腿部和髋部的情况。充足的肌力、活动性及良好的软组织延展性和平衡能力对于患者的康复至关重要。因此，为了帮助患者在术后恢复至预期的活动状态，应该在术前就针对存在的缺陷开始治疗。

Scarf截骨术
跖骨截骨术后的康复通常在术后3-4周开始。在这段时间，患者穿着术后鞋以减少对前足的压力。由于患者在术后2周后时就可以开始负重，因此截骨手术较融合手术总体上需要较少的物理治疗，因此这种手术对于患肢的影响也更小。
　　应该特别注意拇趾背伸角度大小。术后拇趾背伸缺陷会改变患者的行走方式，尤其是恢复穿着正常鞋后。治疗师应该清楚地认识到在支撑相中期和末期通过第1跖骨的负荷大小，在此处两个步态相第1跖列屈肌主动收缩会产生推动力。在行走时，第1跖列应该是承受负荷最大的结构。通过步态训练重建这些功能非常重要，并且已被证实在术后康复训练中是有效的。
　　第1跖列触地，当后足开始旋后时产生向前的推力。加强腓骨长肌的力量可以保证行走过程中正常的生物力学关系，同时可以减少不必要的代偿，如过度旋前和拇趾过度受压而引起的外展。摆动训练和跨步训练等可以帮助加强和恢复正确的足底压力，以避免出现异常的步态模式（图53-1和图53-2)。

图53-1 A、B.摇摆训练。患者取直立位，双脚分开与肩同宽，重心尽可能前移直到足跟即将离开地面，然后返回起始位置。这一动作使足内在肌和腓骨长肌得到训练。如果患者可以接受，可以让患者更长时间地保持在终末姿势以增强训练效果