1. 流行病学概述
脊索瘤是非常罕见的骨肿瘤，长期以来一直缺乏有效的治疗方法。过去20年出现了一些新的治疗方法，但由于缺乏充足的临床证据，在疗法的选择上依然很不确定。目前，世界各国对这些新疗法的应用程度也参差不齐，导致许多患者的治疗效果不理想。
脊索瘤是一种罕见的癌症，占所有恶性骨肿瘤的1~4%。脊索瘤的年发病率为每10万人有0~1人。其中男性居多，发病高峰50-60岁之间。40岁以下人群的脊索瘤发病率非常低，在儿童和青少年当中也很少见，仅有低于5%的脊索瘤病例是儿童或青少年，发病部位多为颅底。
脊索瘤从症状出现到诊断的中位时间超过2年，发病时的临床表现因肿瘤原发部位而异。已有少量脊索瘤家族性病例的报道，表明这种肿瘤有潜在的遗传倾向。
尽管在病理组织学上，脊索瘤被认为是恶性程度低的肿瘤，但由于易复发，使其临床进展与恶性肿瘤非常相似。
人们曾经以为骶骨脊索瘤多于颅底脊索瘤。在骶骨原发肿瘤当中，脊索瘤的比例确实很高，占到50% 以上。然而从整体来看，有证据表明颅底 (32%)、脊柱运动节段 (32·8%) 和骶骨 (29·2%) 的发病率几乎相同。
根据对美国国家癌症研究所SEER数据库400例病例的评估，显示脊索瘤的中位生存期为6.29年，其中，五年、十年和二十年的年生存率急剧下降至67.6%、39.9%和13.1%。转自 脊索瘤互助邦 GZH

2.脊索瘤的起源假说和发病机制
德国病理学家Virchow在1857年在显微镜下首次发现了脊索瘤，他描述为独特的细胞内气泡状空泡，他称之为“Physaliferous（囊泡）”，现代组织病理学依然使用这个词作为术语。这些空泡是脊索瘤细胞的一个显著特征。
当时，Virchow认为脊索瘤是起源于软骨组织。然而，现代证据表明，脊索瘤起源于椎体和整个轴向骨骼的未分化脊索残余。
对人胚胎和小鼠细胞命运追踪的分析表明，脊索细胞巢的所在位置与脊索瘤的发生位置相同。尽管细胞转化为脊索瘤的直接证据不足，把脊索原始残余的分子表型与肿瘤性病变比较，脊索残余确实有可能是脊索瘤的转化来源。
脊索起源假说一个更令人信服的证据是：在家族性脊索瘤中发现了转录因子T基因（brachyury）中的基因重复。Brachyury作为脊索发育的重要转录因子，在轴向骨骼的正常、未分化的胚胎脊索中高表达。
高分辨率阵列比较基因组杂交(high-resolution array CGH)检测显示，家族性脊索瘤肿瘤样本中的6q27区域有独特的重复序列。这个序列中只包含brachyury 基因，并且与其他骨与软组织恶性肿瘤相比较，该基因在几乎在所有脊索瘤中均有过表达。
尽管brachyury在脊索瘤发病机理中的具体角色尚未完全明确，但普遍认为，该基因在脊索瘤的发生发展的作用至关重要，被视为脊索瘤的特异性分子标志物和潜在治疗靶点。

3. 脊索瘤的病理组织学分型
脊索瘤在组织病理学上分为四种亚型：传统型、软骨型、去分化型和肉瘤样脊索瘤。
传统脊索瘤：也就是我们通常说的经典型脊索瘤，大多数病例都是这种类型。
软骨型脊索瘤：特点是其细胞基质非常类似于透明软骨肿瘤。
去分化型脊索瘤：包含经典型脊索瘤的成分，也存在高级别未分化的梭形细胞或类似于骨肉瘤的细胞，去分化的肉瘤样成分不表达Brachyury，经典成分仍然表达Brachyury。
肉瘤样脊索瘤：上皮细胞大部分被纺锤形细胞替代，但仍存在brachyury表达。
Brachyury被认为是脊索瘤的诊断标志，有助于区分脊索瘤与其他形态、免疫表型特征类似的肿瘤。
想更多了解脊索瘤的最新治疗趋势，欢迎关注本公众号，我们会持续更新脊索瘤相关的海内外信息。3. 脊索瘤的病理组织学分型脊索瘤在组织病理学上分为四种亚型：传统型、软骨型、去分化型和肉瘤样脊索瘤。
传统脊索瘤：也就是我们通常说的经典型脊索瘤，大多数病例都是这种类型。
软骨型脊索瘤：特点是其细胞基质非常类似于透明软骨肿瘤。
去分化型脊索瘤：包含经典型脊索瘤的成分，也存在高级别未分化的梭形细胞或类似于骨肉瘤的细胞，去分化的肉瘤样成分不表达Brachyury，经典成分仍然表达Brachyury。
肉瘤样脊索瘤：上皮细胞大部分被纺锤形细胞替代，但仍存在brachyury表达。
Brachyury被认为是脊索瘤的诊断标志，有助于区分脊索瘤与其他形态、免疫表型特征类似的肿瘤。
转自‘’脊索瘤互助邦‘’，持续更新脊索瘤相关的海内外资讯。

4、脊索瘤的临床症状
脊索瘤是一种局部浸润的低级别恶性肿瘤。只有百分之五的病例是更具侵袭性的去分化型脊索瘤。脊索瘤生长缓慢，有时直到晚期才表现出临床症状，这些临床表现根据肿瘤部位而不同。
颅底脊索瘤通常发生于斜坡，伴有颅神经麻痹。根据肿瘤大小和鞍区受累情况，也可能发生内分泌紊乱，其他罕见表现包括鼻出血、颅内出血等。
脊柱运动节段和骶骨脊索瘤可表现为局部疼痛或脊柱神经根病变。然而，由于这些症状和隐匿性疼痛并非是脊索瘤独有的，因此常常延误诊断，直到病情发展到晚期，肠道或膀胱功能受损。特别是对于骶骨脊索瘤的影像学诊断来说，X光片可能会忽略溶骨性病变，而CT、MRI检查范围通常不会扩大到脊柱S2水平以下，因此诊断变得更加复杂。
大多数骶骨脊索瘤累及第四、第五骶椎骨，肿瘤可向前侵犯骨盆，但往往不会突破骶前筋膜。有研究表明，神经功能缺损在脊柱脊索瘤比在骶骨脊索瘤中更常见。颈椎脊索瘤可表现为吞咽困难或气道阻塞症状，甚至可表现为口咽肿块。
脊索瘤在刚出现时通常不会发生转移，但诊断延迟使得这种肿瘤发生远处转移的可能性变大。一开始仅有5%的脊索瘤会转移到肺部、骨骼、皮肤和脑部，但到疾病晚期，特别是局部复发之后，高达65%的病例会发生转移，转移可以发生于肺部、肝部、骨骼、切口下、淋巴结和其他部位。
总体而言，该肿瘤影响更多的是局部侵袭性，远处转移对患者的生存似乎影响较小。因此，局部复发已成为脊索瘤患者生存率的最重要预测因素，首次手术的切除范围是提高治愈率的重要因素之一。

5、脊索瘤在影像上的表现
脊索瘤发生在脊柱中线区域，通常在影像学上表现为骨质破坏，其中心位于椎体，周围有软组织肿块。与脊柱骨肉瘤、软骨肉瘤不同的是，脊索瘤在累及相邻椎体时，会局部侵入椎间盘。
脊索瘤的钙化、骨膨胀表现，在核磁的T1加权像上一般显示等信号、低信号区，T2加权像上显示中度或明显的高信号，增强后成像有强化。另外，与其他骨肿瘤相比，脊索瘤在骨扫描中，显示放射性核素摄取减少或正常。
脊索瘤的初始诊断检查，应包括原发肿瘤部位和整个脊柱，以排除脊柱转移，推荐采用MRI核磁检查。如果诊断有疑问，也可以结合CT检查的结果。
手术前，需要进行加骨窗的CT检查。怀疑有椎动脉或颈动脉受累时，应进行核磁血管成像或CT血管成像检查颅内血管情况。
术后，应进行核磁MRI检查和CT检查，以评估是否有残余肿瘤或残余程度。
核磁MRI检查应包含三轴位影像，逐层扫描厚度为1-2毫米。CT最好为大视野成像，骨质评估的标准层厚为1毫米，结合增强CT，可以更好的观察肿瘤软组织部分。
目前很少有PET-CT用于脊索瘤的数据，这种影像检查在脊索瘤的确诊、分期、治疗评估的作用尚不明确。持续更新中...

6、脊索瘤的鉴别诊断
脊索瘤的鉴别诊断，主要是与良性脊索细胞瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骶椎神经鞘瘤以及椎体、颅底其他肿瘤等相区分。
良性脊索细胞瘤是椎体内的良性病变，在20%成人脊柱中发现，但很少在影像上发现，良性脊索细胞瘤通常在椎体的中心位置出现，肿瘤周围有健康的皮质和软组织。这种肿瘤局限于骨骼，不像脊索瘤那样会扩散到其他组织。
软骨肉瘤在影像上的表现与脊索瘤很类似，弥散MRI或D-MR可能有助于诊断。有时，活检是唯一可能确认肿瘤是不是软骨肉瘤的方法。
骶骨脊索瘤和骶骨上的骨巨细胞瘤都显示出局部侵袭性特征，然而脊索瘤多位于中线，而骨巨细胞瘤可能呈偏心性生长，而且往往位于骶骨上部，并影响骶髂关节。
骶椎神经鞘瘤的特点是压迫性骨侵蚀而不是骨质破坏，囊性区域大而集中，并且不会扩散到邻近肌肉或关节。
椎体和颅底的其他肿瘤还包括骨肉瘤、尤文氏肉瘤、肌上皮瘤、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等。其他肿瘤的转移性肿瘤往往是多发的，并且患者具有恶性肿瘤的临床病史。

7.脊索瘤的病理检查
脊索瘤主要有三种组织学类型：经典型脊索瘤、软骨样脊索瘤、去分化脊索瘤
经典脊索瘤表现为柔软的灰白色分叶状肿瘤，由纤维隔膜分隔的细胞群组成，这些细胞具有圆形细胞核和丰富的空泡状细胞质。
软骨样脊索瘤在组织学上显示出脊索瘤和软骨肉瘤的特征。
去分化脊索瘤包含经典型脊索瘤的成分，也存在高级别未分化的梭形细胞或类似骨肉瘤的细胞。
脊索瘤的准确诊断对预后来说很重要，特别是脊索瘤和软骨肉瘤，这两种肿瘤具有相似的形态特征，发病位置也相似，然而，它们对于治疗的反应不同。
穿刺活检可能是术前确立诊断的最可靠方法，然而，要避免发生肿瘤的种植转移。如果播种风险很高，或者肿瘤部位活检有难度，则不主张术前活检，特别是一些颅底斜坡脊索瘤。
传统上，脊索瘤的病理诊断主要是通过对S-100和上皮标志物（如上皮膜抗原 MUC1和角蛋白）的免疫组化阳性反应来鉴定。这种方法有时难以区分软骨样脊索瘤和软骨肉瘤，因为两者都有S-100免疫反应。
现在，Brachyury被认为是脊索瘤的高度特异性标志物，与细胞角蛋白染色相结合时，脊索瘤的敏感性和特异性分别为98%和100%，有助于区分脊索瘤和其他软骨样肉瘤病变。

9. 脊索瘤的放射线治疗
约50%的骶骨脊索瘤可以整体切除，但脊柱和颅底脊索瘤的全切率要低得多。如果无法进行整块切除，会很容易复发。
一些共识认为，放疗与手术结合，为脊索瘤的治疗提供了更多优势。有研究指出，在骶骨脊索瘤的首次治疗中采用手术和质子或光子放疗结合，其局部控制率高于复发性脊索瘤，这表明放疗在脊索瘤早期治疗中的重要性。
脊髓、脑干、颅神经和直肠的放射线耐受剂量远低于治疗脊索瘤的有效放射剂量，因此这些部位的放疗剂量很难提高。例如，颈椎因为放疗经常导致脊髓病，但如果采用低剂量（40~50Gy）的常规放疗，脊索瘤的五年局部控制率仅为10~40%。
随着粒子线治疗（质子、重离子等）的发展，可以向肿瘤部位照射更高的剂量，同时降低对周围正常组织的伤害。有研究表明，粒子线治疗治疗脊索瘤可能更有优势，用粒子线疗法治疗颅底、颈椎和骶尾部脊索瘤的5年局部控制率为50~60%。
重离子（碳离子）放疗已被考虑用于无法手术的脊索瘤。一项对17名接受手术或重离子放疗的骶骨脊索瘤患者的分析表明，与手术组相比，碳离子放疗组的局部控制率更高，泌尿直肠功能保留更好。
（1）颅底、颈椎脊索瘤的放疗
手术大体切除后，建议进行辅助放疗。如果是无法手术的患者，活检后放疗是首选治疗方式。放疗前要进行核磁和CT检查，以确定是否有溶骨性破坏的骨内骨外生长。
放疗前也需要进行颅神经、视力、听力和垂体功能等各方面检查，以评估治疗的副作用。另外，在确定放疗计划的时候，手术过程和初始症状的详细描述也是必要的。
由于脊索瘤对放射线不敏感，如果采用普通光子或质子治疗，术后瘤床和可能有残余病变区域的照射剂量至少为74GyE。如果采用重离子治疗，可采用治疗次数少的大分割治疗，主要临床靶区的剂量至少为36GyE，术后瘤床和可能有残余病变的区域的照射次数为16~22次，总剂量为66–67.6GyE。
放疗计划应尽量避开脑干、颞叶、视神经通路等危险器官。与传统光子放疗相比，粒子线治疗的局部控制和生存率更高。适形调强放疗可以作为粒子线治疗的替代方法，但只有在靶区内的剂量均匀性、危险器官剂量与粒子线治疗达到相同水平的时候才可以使用。
（2）骶骨脊索瘤的放疗S4神经根以下的肿瘤首选手术。对于起源于S3的肿瘤，手术是标准治疗，特别是能够保存S2神经根的情况下。
起源于S3神经根以上的肿瘤获得完整切除的机会更低，手术可能会导致严重的神经系统损害。如果患者不愿接受骶骨高位切除，则可以讨论放疗替代手术的方案，但单纯放疗的局部控制率可能低于手术结合放疗，另外，高剂量放疗依然存在远期毒副作用的风险
起源于S1的肿瘤，手术损害神经系统的可能性很高。因此，对于神经系统功能完好的患者，应将放疗视为手术的有效替代方法。
放疗计划应该尽量降低对马尾神经、骶尾神经根、直肠、乙状结肠、小肠和皮肤的照射。
如果术后存在大面积残余肿瘤，则光子、质子治疗的主要临床靶区剂量至少为50-54GyE，另外术后阳性切缘区域的剂量要高于或等于74GyE。如果是完整切除或次全切，则高风险区域的剂量可以限制在70GyE。如果采用重离子治疗，则可以采用16~22次照射，每次3~4.4GyE，另外主要临床靶区的剂量不低于36GyE。
（3）胸腰椎脊索瘤的放疗
腰胸椎脊索瘤的放疗技术与颅底、颈椎脊索瘤相同，剂量与照射次数也适用于颅底脊索瘤。
在放疗计划中，需要考虑避开的风险脏器包括：脊髓、神经根、皮肤、小肠、肾脏、肺、食道和心脏。
另外，对粒子线放疗（质子、重离子）来说，要考虑是否有金属植入物，如果金属植入物的伪影会影响粒子线的剂量传输，则只能选择光子放疗。

10、转移、复发脊索瘤的治疗
尽管实施了初次治疗，很多脊索瘤依然会复发或进展。脊索瘤复发的治疗方案和预后的报告较少。也有意见认为，局部复发的脊索瘤很难通过局部挽救性治疗治愈。
复发性脊索瘤的治疗方法包括再次放疗和再次手术等。另外，也有一些晚期脊索瘤可能不适合手术和放疗。
考虑到再次放疗的毒副作用，之前做过放疗的部位很难再次接受有效的高照射剂量。并且再次照射的剂量很大程度上取决于肿瘤位置、体积、患者的年龄和身体状态等。
复发性脊索瘤的手术并发症的发生率也会升高，特别是之前做过放疗的区域。尽管很多复发患者选择再次接受手术或放疗，但也要考虑到治疗目标、治疗耐受性和生活质量之间的平衡。