本人（姓名），身份证号码（或护照号码/其他有效身份证明编号），不慎遗失（证件名称），证件号码为（证件号码）。该证件自遗失之日起，产生的任何法律后果均与本人无关。
特此声明。
声明人：（签名）
日期：（声明日期）